X Jornadas de Salud Mental
X JORNADAS DE REHABILITACIÓN EN SALUD MENTAL. UN CAMINO HACIA LA RECUPERACIÓN
Programas específicos de tratamiento
Abriendo caminos hacia una nueva comprensión de la patología dual
Mª José Braulio Usieto, Psicóloga Clínica especializada en Patología dual, Barcelona
Durante todos los años de experiencia profesional, hemos podido constatar cómo el concepto Salud Mental ha ido evolucionando desde un modelo donde el trastorno adictivo estaba considerado al margen de la salud mental y, por tanto, tratado fuera del circuito asistencial de salud mental, a un modelo que poco a poco va integrando este trastorno como una entidad más dentro de los problemas mentales.
Y no sólo eso, sino que la adicción, unida a un trastorno mental, empieza a reconocerse como una patología mental de características muy específicas, que se pasa a denominar patología dual. Este cambio de paradigma, nos obliga a hacer ajustes importantes en nuestra forma de mirar al paciente, de entender lo que le sucede y de intervenir en el foco del problema.
El programa terapéutico que expondré hoy fue creado partiendo de esta necesidad, que es el programa de patología dual grave en comunidad terapéutica.
Pero antes de nada, me gustaría explicar en qué consiste esta patología tan específica y cómo se trata:
Se entiende por patología dual grave a «la coexistencia de una conducta adictiva y un trastorno mental grave, condiciones clínicas que pueden presentarse de forma simultánea o ser secuenciales a lo largo del ciclo vital» (Szerman y Martínez-Raga, 2015).
La Sociedad Española de Patología Dual, declara en el 2013, que «nadie elige tener una adicción».
Los factores sociales ponen en contacto a la población con las drogas, pero son los factores individuales los determinantes de la vulnerabilidad a la adicción.
Solo un 10% de las personas expuestas a sustancias sufrirán una adicción y, de entre estas personas, la gran mayoría sufre, además de la adicción, otro problema mental.
Asimismo, apunta que las adicciones se presentan, en su amplia mayoría, junto con otros trastornos mentales, en al menos, el 70% de los casos.
Los trastornos mentales de cualquier tipo cursan en más del 50% con usos problemáticos o adictivos a sustancias.
Las actuales evidencias científicas, apoyan que no se trata de dos trastornos diferentes, sino de distintas manifestaciones clínicas que interactúan y se presentan según circunstancias individuales y medioambientales, de forma conjunta o secuencial, indistintamente de que se manifieste primero una u otra.
Cuando me refiero a trastorno mental grave, me refiero a todas las categorías diagnósticas de psicosis, en sentido amplio. En este sentido, englobaría no sólo la presencia de síntomas positivos y negativos, sino también un patrón de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepción distorsionada de la realidad. Sería el caso de los trastornos esquizofrénicos, tr.esquizotípico, tr.delirante, tr.esquizoafectivo, tr.bipolar, tr.depresivo grave, tr.obsesivo compulsivo.
Los rasgos psicopatológicos básicos que se suelen manifestar en un trastorno de patología dual grave, son:
- Un yo debilitado. Se trata de personalidades con una estructura frágil, lo que lleva a:
- Tener una gran dificultad para controlar sus impulsos, con lo que suelen actuar sin valorar las consecuencias de sus actos.
- Tener un umbral muy bajo de tolerancia a la ansiedad, con lo que la carga de tensión que puede tolerar sin desarrollar síntomas aumentados o conductas generalmente regresivas es muy baja.
- Tener una gran dificultad para comprometerse con valores que van más allá de su propio interés inmediato y, así como para generar recursos creativos – ocupación, tiempo libre, ocio, solución de problemas-.
- Búsqueda de placer inmediato.
Estos rasgos implican en el funcionamiento diario:
- Escasa adherencia terapéutica y compromiso personal más débil.
- Un efecto altamente discapacitante en su funcionamiento personal, social, laboral y/o académico.
- Un deterioro en las capacidades cognitivas que dificultan el adecuado funcionamiento de la vida diaria.
- Una dificultad para soportar la presión y exigencias ambientales.
- Escaso nivel de autonomía.
- Escasa capacidad de introspección.
- Escasa capacidad para recibir interpretaciones confrontativas.
- Escaso nivel de recursos personales para gestionar el malestar (ansiedad, frustración, etc.). Crisis frecuentes con acting-out.
- Baja autoestima.
- Tendencia a la apatía, aburrimiento y actitud pasiva (meterse en la cama, dormirse en grupos, etc.). Escasa participación en las actividades y falta de iniciativa.
- Desajuste en los hábitos alimentarios, consumo de tabaco y café.
- Deterioro en la integración del superyó: deterioro en la conciencia moral y ética de sus acciones y el sentimiento de culpa está alterado, bien por defecto o por exceso. En nuestro día a día, en las dinámicas que se establecen entre los pacientes, nos podemos encontrar… pacientes que roban cigarros, prendas de ropa, u otros objetos de sus compañeros, pacientes que manipulan a sus compañeros para conseguir lo que quieren mirando únicamente sus intereses, pacientes que se encubren mutuamente en trasgresiones de normas, etc.
Es preciso entender que no se trata de personalidades antisociales sino con un deterioro en esta función.
- Pruebas de realidad: Dificultad para evaluar de forma realista el contenido de nuestro propio afecto, conducta o pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias. Interpretaciones bizarras de situaciones cotidianas.
Esto implicará, evaluar las actuaciones del paciente desde su percepción distorsionada de la realidad, y no desde nuestra propia racionalidad y entendimiento. En este sentido, es habitual encontrar situaciones diarias en las que se malinterpretan comentarios y actitudes de compañeros, como puede ser que un paciente piense que se están riendo de él, que un paciente piense que queremos guardar sus objetos personales para utilizarlos nosotros, que interprete erróneamente una broma y lo tome como una burla, etc.
- Carencia de identidad integrada. Síndrome de difusión de la identidad: Se refleja en la sensación de vacío crónico, percepciones de si mismo que se contradicen, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa. También se refleja en percepciones empobrecidas de los demás.
En el terapeuta, no hay resonancia afectiva de lo que el paciente explica de si mismo y de sus relaciones con los demás.
Esto puede dar pie en el día a día, a tener un paciente que en el grupo expresa estar muy motivado en el tratamiento, y después saltarse normas que implican expulsión del Centro, pacientes que explican en terapia situaciones traumáticas sin mostrar afecto, y compañeros que en ese momento expresan que tienen hambre y es hora de comer, participación escasa y pobre de los pacientes en dinámicas grupales, etc.
- Mecanismos de defensa: En patología dual grave, las defensas protegen al paciente de la desestabilización de la personalidad, al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por tanto su efectividad adaptativa y flexibilidad en su vida. La interpretación conduce a la regresión y empeoramiento de los síntomas. Los mecanismos utilizados son de bajo nivel, básicamente la proyección y un funcionamiento paranoide. Así, nos encontramos situaciones de pacientes que idealizan a un compañero o que lo devalúan en exceso, pacientes que niegan repetidamente situaciones en las que está probado que han formado parte de ellas, pacientes que se autoculpabilizan de forma masiva cuando no han cumplido un objetivo o una expectativa, etc.
En resumen, nos podemos hacer cargo de todo el malestar que tiene la persona afectada por un trastorno grave, cuando aparecen todas esas distorsiones en la manera de pensar y sentir y cómo afectan en su vida personal e interpersonal. Si además, esta persona es vulnerable ante un trastorno adictivo y entra en contacto con las drogas, aumenta considerablemente la probabilidad de que recurra a ellas para apaciguar la sensación de malestar ocasionada por su sintomatología psiquiátrica y, acabe dependiendo de ellas para la obtención de un bienestar o alivio de malestar.
Si la persona con trastorno mental grave está con consumo activo, las posibilidades de recuperación se complican porque un proceso retroalimenta al otro; el hecho de consumir no permite una mejoría de la sintomatología psiquiátrica, más bien al contrario, puede aumentarla, con lo que el malestar se incrementa y, con él, el deseo de consumir más. En muchas ocasiones, el paciente tiene muchas dificultades para entender este proceso y le cuesta mucho renunciar al efecto que obtiene de la droga.
El trabajo con la adicción, se centra en el manejo del craving o ganas de consumir, el trabajo de renuncia a las drogas y cambio de estilo de vida y, lo más importante, conciencia de enfermedad, que significa entender para qué consume, qué malestar o bienestar intenta obtener de la droga, y qué recursos personales puede desarrollar en lugar del consumo. Asimismo, también tomar conciencia de su enfermedad psiquiátrica y cómo afecta el consumo en el empeoramiento de los síntomas.
TRATAMIENTO EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA
El objetivo del tratamiento irá dirigido hacia la RECUPERACIÓN, que comporta:
•Remisión total o parcial de la sintomatología y trabajo sobre la prevención de recaídas.
•Reconstrucción de objetivos vitales en el paciente y su familia, tratando de restablecer el nivel de bienestar y calidad de vida rotos por la enfermedad.
El trabajo que se realiza es con psicoeducación, tratamiento farmacológico y psicoterapia individual y grupal.
En la psicoterapia individual y grupal se trabaja básicamente la adherencia al tratamiento y la conciencia de enfermedad. Las dinámicas que se producen en el corazón del grupo son una fuente muy rica para el trabajo terapéutico individual, pues aparecen todas las tendencias de cada individuo y, el trabajo psicoterapéutico, consiste en aprovechar este material para ayudarlos a conocer, reconocer y conducir estos patrones disfuncionales en saludables y adaptativos.
La duración del tratamiento varía dependiendo de variables individuales tales como:
- Cronicidad
- Economía
- Predisposición al tratamiento
- Curso y pronóstico de la enfermedad
- Evolución en el tratamiento
Como norma, hay una primera etapa psicodiagnóstica, de estabilización de la clínica psiquiátrica y toma de conciencia de enfermedad, que suele durar aproximadamente cinco o seis meses, en régimen de comunidad terapéutica residencial, y una segunda etapa de reinserción progresiva a una vida cada vez más normalizada.
Es fundamental dar un tiempo para el cambio y tener expectativas realistas en el proceso de recuperación. En problemáticas tan complejas, hay que entender que el proceso es largo y el resultado no es inmediato, que un pequeño cambio en el paciente, es un gran logro…día a día…paso a paso…irá haciendo su propio camino de cura. Nosotros lo acompañamos durante un tiempo, pero nuestra intervención, junto con la de otros recursos y experiencia vitales acompañarán al paciente en el proceso cambio. De ahí la importancia de respetar su ritmo y no imponer el nuestro.
El equipo terapéutico está formado por un equipo multidisciplinar que ayuda a atender las necesidades del paciente de una forma integral.
El abordaje terapéutico consta de un enfoque de terapia cognitivo-conductual con intervenciones motivacionales y partiendo de los aspectos sanos del paciente.
Existe una estructura diaria para los pacientes, de 9 a 18h, donde se realizan actividades terapéuticas diversas, todas ellas dirigidas al cambio: equinoterapia, mindfulness, terapias grupales, arteterapia, ejercicios cognitivos, taller creativo, seminarios y talleres, planificación de tiempo libre, etc. Lo más interesante del trabajo en grupo, son las dinámicas que se establecen entre ellos, que normalmente suelen ser las mismas que generan en su vida real. En terapia se utilizan estas situaciones para dotarlos de herramientas en sus habilidades sociales y autoconocimiento.
Se trabajan tres grandes áreas: a nivel individual, a nivel familiar y a nivel grupal.
A nivel individual el trabajo se focaliza en:
- Adquisición de conciencia de enfermedad y asumir las limitaciones derivadas de su problemática
- Adquisición de hábitos saludables (sueño, alimentación, higiene, orden y limpieza, horarios)
- Conocimiento y trabajo con los patrones de personalidad desadaptativos. Refuerzo de los rasgos saludables.
- Cierta autorrevelación
- Autocuidados: hacerse respetar, protegerse, asertividad, decidir lo que le conviene, posicionarse, etc.
- Aprendizaje en la gestión de las emociones
- Adquisición de valores: responsabilidad, honestidad, paciencia, etc.
- Aprender el uso y gestión del tiempo libre (descubrir/potenciar aficiones)
A nivel familiar:
- Acompañamiento en la adquisición de conciencia de enfermedad de su familiar y aprendizaje de herramientas para sobrellevar las dificultades que comporta el trastorno
- Posicionamiento familiar respecto al tratamiento
- Identificar dinámicas familiares insanas y trabajarlas de forma individual, grupal y/o familiar
- Entrenamiento en habilidades de comunicación y solución de problemas
A nivel grupal:
- Aprender a relacionarse de forma sana, responsable y madura
- Aprender a compartir las preocupaciones y pedir ayuda (no aislamiento)
- Adquisición de habilidades relacionales
- Aumentar la capacidad de comprender los sentimientos y pensamientos del otro
- Autoconocimiento a través del otro (feedbaks, crítica, grupo de terapia, conflictos, etc.)
La última pieza angular en el proceso de recuperación, se produce en el corazón de la relación profesional, lugar desde donde se produce la verdadera alquimia de transformación de los elementos más disfuncionales de la persona. Sin este elemento, no es posible el cambio y en pacientes con patología dual grave, un adecuado vínculo terapéutico es un factor de buen pronóstico y durante las primeras sesiones es donde hay que poner el foco del trabajo terapéutico.
La relación terapéutica se forja en el marco de un vínculo afectivo entre el paciente y el profesional, una alianza terapéutica basada en una relación colaborativa entre ambos, donde el terapeuta trabaja con la parte sana y madura del paciente encaminando el trabajo hacia la recuperación y los fenómenos transferenciales, donde los aspectos más inmaduros de la personalidad del paciente son evocados en la figura del profesional.
Respecto al trabajo con el vínculo, el profesional ha de construir una relación basada en la ayuda auténtica y genuina, donde el paciente siente que es escuchado de verdad, se siente comprendido y aceptado tal como es. El proceso de recuperación y cambio puede empezar a partir del momento en que el profesional es capaz transmitir al paciente que le importa y que tiene un interés verdadero por ayudarlo…y esto no se transmite de forma verbal…se transmite cuando el profesional así lo siente. Cuando esto no surge en el profesional, hay que analizar los motivos por lo que esto está sucediendo.
Asimismo, es muy importante que el profesional y el paciente «suban al mismo barco y remen juntos en la misma dirección». Para ello, es muy importante que el paciente entienda a qué barco se sube, cuáles serán las pautas y los acuerdos que delimitan el encuadre terapéutico. De esta manera, si el paciente incumple un acuerdo es conocedor de las consecuencias que se derivan, y no un castigo del profesional. Ésta es la parte más difícil, dado que en la mayoría de los casos, las personas afectadas por una patología dual grave tienen escasa conciencia de enfermedad e ingresan por presión familiar más que por voluntad propia.
Por otro lado, el paciente debe sentir que el terapeuta puede sostener y contener «sus locuras», «sus miedos», «sus complejos», «sus montañas rusas», que puede mostrarse como es y que puede depositar todos sus contenidos internos, sean cuales sean, en otra persona sin sentirse juzgado, es cuando se produce la verdadera transformación, pues al proyectar todos esos contenidos al exterior, el paciente puede mirarlos desde otra perspectiva mucho más neutra y realista.
Si al paciente lo contiene el profesional, ¿Quién contiene las ansiedades y frustraciones del profesional?
El profesional también requiere un cuidado especial, pues es depositario de todo el malestar que el paciente vuelca sobre su figura (frustraciones, enfados, angustias, etc.). El equipo terapéutico es el contenedor de todas las emociones que aparecen en los profesionales, por eso el trabajo en equipo es fundamental. El equipo ha de poder ser lo suficiente maduro como para sostener las emociones que se despiertan en cada profesional para que éste pueda compartirlas, digerirlas, transformarlas y devolvérselas al paciente de una forma elaborada. De igual manera, es importante respetar todo lo que le pasa a cada profesional, no juzgar ni etiquetar, simplemente escuchar y acompañar al compañero de equipo. El profesional ha de sentir que no está solo y que el equipo lo acompaña y lo comprende.
Uno de los aspectos que ayudan a tener un equipo terapéutico sano, es que la institución en la que se trabaja, contenga y escuche las necesidades del equipo; que éste se sienta respaldado y reforzado por la empresa, que se favorezcan espacios de supervisión y formación, que no se responsabilice al profesional de la evolución del paciente y que ofrezca las mejores condiciones para que el profesional se sienta valorado y reconocido.
Por este motivo, una institución que cuida a su equipo y un equipo que cuida de cada uno de los profesionales que lo integra, revierte de forma directa en la calidad de atención que recibe el paciente.
Además, es muy preciso que los profesionales que trabajamos en salud mental, prestemos mucha atención a las emociones que se despiertan en el marco de la relación terapéutica para atenderlas, entenderlas y reconducirlas de forma adecuada.
¿ Cómo nos sentimos….
- Cuando el paciente evoca masivamente sus preocupaciones en nosotros.
- Cuando demanda atención continuamente.
- Cuando “amenaza” con un abandono de tratamiento, autolesión o agresión, etc.
- Cuando el paciente actúa de forma invasiva.
- Cuando repite las mismas conductas disruptivas.
- Cuando no vemos los cambios que esperamos.
- Cuando lo vemos sufrir.
- Cuando el paciente se retroalimenta el malestar.
- Cuando proyecta su malestar en nosotros.
Hay que entender que este perfil de usuario es complejo en su funcionamiento mental, emocional y conductual, por lo que es normal y forma parte del proceso terapéutico trabajar con estos elementos transferenciales.
Programa completo aquí.